居宅サービス利用の完全準備ガイド—介護保険申請・主治医意見書から情報共有、住環境・福祉用具、サービス設計、費用管理まで

以下は、日本の介護保険で居宅サービス（自宅で受ける訪問介護・通所介護・訪問看護・福祉用具・住宅改修など）を利用したいときに、事前に準備しておくべき手続きと必要書類、進め方のポイント、そして根拠（関連法令・通知）をまとめた実務的なガイドです。

自治体ごとに様式や細目は若干異なるため、最終的にはお住まいの市区町村の介護保険担当窓口や地域包括支援センターに確認してください。

まず理解しておきたい基本

– 介護保険の対象者
– 第1号被保険者（65歳以上）　加齢による心身の状態により、要支援・要介護の認定対象。

– 第2号被保険者（40～64歳）　加齢に起因する特定疾病が原因で介護が必要になった場合に対象（例　脳血管疾患、関節リウマチ、がん末期など）。

– 居宅サービスを使うには、原則「要介護認定（または要支援認定）」が必要です。

認定区分（要支援1・2、要介護1～5）に応じて、利用できるサービスや支給限度額が決まります。

相談窓口と全体の流れ（概観）

– 初回相談先の例
– 市区町村の介護保険担当窓口
– 地域包括支援センター（高齢者の総合相談窓口）
– 申請から利用開始までの大まかな流れ
1) 介護保険の要介護（要支援）認定申請
2) 認定調査（自宅等への訪問調査）
3) 主治医意見書の取得（市区町村が主治医へ依頼）
4) 一次判定（コンピュータ判定）→介護認定審査会で二次判定
5) 認定結果の通知
6) ケアマネジャー選定・契約、ケアプラン作成
7) 各サービス事業所と個別契約→利用開始
– 期間目安　申請から結果通知まで概ね1か月程度が目安。

状態や書類の整い方で前後します。

新規申請時に用意するもの（必要書類と情報）

– 介護保険要介護（要支援）認定申請書
– 窓口に様式あり。

近年はマイナポータル等でオンライン申請を受け付ける自治体もあります。

– 介護保険被保険者証
– 第1号被保険者（65歳以上）は必須。

紛失の場合は窓口で相談。

– 本人のマイナンバー（個人番号）と本人確認書類
– マイナンバーカードがあれば1点で足りるのが一般的。

なければ通知カード＋運転免許証等。

– 本人の健康保険証（40～64歳の第2号被保険者）
– 特定疾病の対象かどうかの確認に役立ちます。

– 主治医の情報
– 医師名、医療機関名・所在地・電話番号、診療科、直近の受診日など。

市区町村が主治医へ意見書を依頼する際に必要です。

– 代理申請の場合
– 委任状（本人が自署可能なら原則必要）、代理人の本人確認書類。

家族・地域包括・居宅介護支援事業者・介護保険施設等が代行できます。

– 状況把握に役立つ資料（推奨）
– お薬手帳、診察券、障害者手帳（該当者）、退院サマリーや診断書の控え（任意）、日常生活の困りごとのメモ、連絡先一覧。

– 印鑑（自治体による）、連絡のつく電話番号
– 費用助成等の申請を見据えて
– 高額介護サービス費の受取口座情報（後日の申請で使用）
– 減免・軽減制度を希望する場合、課税証明書等が後日必要になることがあります。

認定調査までに準備しておくこと（実務的コツ）

– 調査当日のポイント
– 同居家族・主な介護者が同席し、普段の状態（できない・困っていること）を具体的に伝える。

– 体調が良い日と悪い日の差がある場合、その頻度と実態（転倒、夜間の介助、排泄介助の有無など）を数値や回数で示す。

– 福祉用具や住宅改修の必要性を感じていれば、住環境の写真や寸法、段差や手すりが欲しい場所のメモを用意。

– 服薬状況、副作用、通院頻度、リハビリ状況、食事形態（嚥下配慮の有無）なども整理。

– よくある失敗
– 「見栄」を張って実態よりできると答えると認定が軽くなることがあります。

普段通りの姿・負担感を伝えることが重要です。

主治医意見書について（役割・準備・留意点）

– 役割
– 医学的見地から心身の状態や生活機能・認知機能・疾病名・治療内容・リハビリの必要性・サービス利用上の留意点等を記載。

認定の根拠資料として介護認定審査会で用いられます。

– 取得の流れ
– 申請書に記載された主治医へ、市区町村が直接依頼します（本人や家族が取りに行く必要は通常なし）。

– 主治医がいない場合は、市区町村や地域包括が適切な医師の受診先を紹介することがあります。

– 費用負担
– 原則、市区町村が意見書料を負担します（患者負担なし）。

運用は自治体や医療機関の規定により異なることがあるため、念のため窓口で確認を。

– 事前に伝えるべき情報
– 日常生活の困難、転倒・失禁・徘徊等のエピソード、介護者の負担、在宅療養の方針、希望するサービス（訪問看護やリハビリ等）。

認定結果とその後の手続き

– 認定区分
– 非該当（総合事業の事業対象者として支援を受けられる場合あり）、要支援1・2、要介護1～5。

– 有効期間
– 初回はおおむね6か月、その後は12か月程度（状態によって短縮・延長可、最大36か月の範囲で設定されることがあります）。

– 更新
– 有効期限前に更新申請が必要。

多くの自治体は概ね60日前から受付。

– 認定前の暫定利用
– 認定前に暫定ケアプランで利用を開始できる運用がありますが、給付の遡及・償還の可否や範囲は自治体・サービス種別で異なります。

申請日以降の利用について扱いが分かれることがあるため、必ず事前に窓口と事業所へ確認してください。

ケアマネジャーとの契約・サービス開始までに準備するもの

– ケアマネ契約時
– 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証（1～3割負担の区分）、認定結果通知書、本人・家族の連絡先、同意書（個人情報提供・情報連携）。

– 費用負担の確認
– 自己負担は原則1～3割。

区分支給限度基準額（要介護度ごとの月単位上限）内でサービスを組む。

超過分は全額自己負担。

– 高額介護サービス費（一定の上限を超えた自己負担分の払い戻し）や、社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の対象となるかを確認。

– サービス別に必要な追加書類・手続きの例
– 訪問看護・訪問リハ・通所リハ　医師の指示書や診療情報の提供が必要。

– 福祉用具購入（年間10万円上限の償還払いが原則）　見積書、カタログ、領収書、仕様書など。

ケアマネの位置づけや市区町村への事前確認が重要。

– 住宅改修（上限20万円の支給対象）　事前申請必須。

理由書（ケアマネ・PT/OTが作成することが多い）、工事前後の写真、見積書、図面、施工業者情報、承諾書等。

工事着工前に必ず市区町村の承認を受けること。

– 契約の注意
– 各サービス事業所と個別に重要事項説明・契約書を取り交わします。

キャンセル料、加算、送迎範囲、営業時間、緊急時対応を確認。

40～64歳（第2号被保険者）の特有の注意点

– 特定疾病に起因する要介護状態であることが必要。

対象疾病の範囲は厚生労働省の定めによります。

– 申請時に別途「特定疾病の証明書」を本人が用意するのではなく、主治医意見書の内容で判断されるのが一般的です。

主治医情報を正確に伝えることが重要。

よくある質問・つまずきの回避

– 主治医がいない／受診が途切れている
– 地域包括や自治体に相談して受診先を確保。

認定には医学的情報が不可欠です。

– 非該当になった
– 総合事業（介護予防・生活支援サービス）での支援や再申請の検討。

状態変化（入退院、転倒等）があれば再申請の根拠になります。

– 入院・退院と介護保険
– 入院中は介護保険サービスは原則利用できません。

退院支援カンファにケアマネや地域包括を早めに関与させ、在宅サービスをスムーズに開始できるように準備。

– 認知症での対応
– 認知症初期集中支援チームや在宅医・訪問看護との連携をケアマネに相談。

チェックリスト（申請前後に）

– 申請前
– 介護保険被保険者証
– マイナンバーと本人確認書類
– 主治医の情報（医師名・医療機関・連絡先）
– お薬手帳・診察券・障害者手帳（任意）
– 委任状（代理申請の場合）
– 連絡先メモ、日常生活の困りごとメモ
– 認定調査の日
– 介護者同席、普段の状態を具体的に説明
– 住環境・転倒歴・夜間の様子・介助の実態を整理
– 認定後（ケアマネ契約・サービス開始）
– 介護保険負担割合証
– 各サービスの重要事項説明・契約書の確認
– 医師指示書が必要なサービスの手配
– 福祉用具・住宅改修は事前申請書類（見積・理由書・写真等）

根拠（法令・通知・基準等の出典の方向性）

– 介護保険法
– 要介護認定・要支援認定は市区町村が申請に基づき実施すること、介護認定審査会による審査判定、居宅サービス給付、自己負担割合（1～3割）等の基本枠組みが定められています。

– 介護保険法施行規則
– 認定申請書の記載事項、主治医意見書の様式・記載事項、認定調査の基本的事項などの詳細が規定されています。

– 厚生労働省通知・実施要領
– 「要介護認定等に係る実施要領」「認定調査票の運用」「主治医意見書様式」等により、訪問調査項目（身体機能、生活機能、認知・行動、社会性等）、一次判定・二次判定のプロセス、意見書記載の標準が示されています。

– 地域包括支援センターの位置づけ
– 介護保険法に基づく地域支援事業として、高齢者の総合相談・権利擁護・包括的・継続的支援の中核機関であることが示されています。

– 第2号被保険者の特定疾病
– 介護保険法および厚生労働省令・告示で特定疾病の範囲が定められ、当該疾病に起因する要介護状態が給付対象であることが示されています。

– 費用関連の制度
– 区分支給限度基準額（要介護度ごとの月単位上限）、高額介護サービス費、社会福祉法人等による利用者負担軽減制度、福祉用具購入（年間上限10万円）、住宅改修（総額20万円上限）等は、介護保険法および厚労省告示・通知に根拠があります。

– 認定の期間・更新
– 有効期間の設定（初回はおおむね6か月、以後12か月程度、最長36か月の範囲）や更新手続の考え方は厚生労働省通知・実施要領等に基づき各自治体が運用しています。

– 認定処理期間
– 申請からおおむね30日を目安に処理する運用は、厚生労働省の標準的な事務処理期間に関する通知や実務指針に基づくものです。

まとめ（実務の勘所）

– まずは自治体または地域包括へ相談し、申請書・必要書類を整える。

– 主治医情報を正確に伝え、訪問調査では「普段の姿」を具体的に。

お薬手帳と最近の医療情報が有用。

– 認定後はケアマネと早めに面談し、区分支給限度基準額・自己負担割合・家族の介護力を踏まえてケアプランを作成。

– 医師の指示が必要なサービス（訪問看護・リハ等）や、住宅改修・福祉用具は事前手続きを忘れずに。

– 費用面では高額介護サービス費や軽減制度の活用を検討。

– 自治体の様式・締切・オンライン対応など運用差があるため、必ず現地の最新情報を確認する。

上記を押さえて準備しておけば、居宅サービス開始までの手続きがスムーズになり、必要な支援を適切な自己負担で受けやすくなります。

各段階で不明点があれば、遠慮なく地域包括支援センターやケアマネ、市区町村窓口に相談してください。

以下は、居宅サービス利用前に「本人の心身状態・服薬・生活習慣・希望」を整理し、ケアマネジャー（以下ケアマネ）や事業所と共有するための実践的な方法と、なぜそれが必要なのか（根拠）をまとめたものです。

ご家庭で作れるテンプレートや記入のコツ、連携のポイントまで具体的に記します。

まず押さえる全体方針（誰に・何を・いつ・どうやって共有するか）

– 目的は「本人の望む暮らしを安全に実現」すること。

そのために必要な情報を漏れなく、わかりやすく、最新に保つ。

– 共有先
– ケアマネ　全体像と意向、生活課題、リスク、優先順位。

– 訪問系（訪問介護・看護・リハ・福祉用具・通所など）　自分たちに必要な安全情報・実施時の注意点・役割に直結する情報。

– 主治医・薬局　医療情報、服薬、急変・副作用情報。

– タイミング
– 初回面談・契約前、サービス担当者会議前、入退院・転倒・薬変更・体調変化時、定期モニタリング（月1回等）。

– 形
– 1枚サマリー（概要と緊急情報）、詳細プロファイル、服薬一覧、週間スケジュール、希望と目標（ACPを含む）のセットに分ける。

– 重要情報はSBAR（S　状況、B　背景、A　評価、R　要望/提案）で連絡書を作ると伝わりやすい。

– 同意と個人情報
– 情報提供は本人（または代諾者）の同意のもとで。

事業所の個人情報同意書に署名して共有範囲を明確にする。

– 必要最小限・目的明確に。

更新や廃棄の取り扱いも確認する。

整理のフレームワーク（ICFと課題分析標準項目をベースに）

– ICF（国際生活機能分類）の考え方に沿い、「心身機能」「活動」「参加」「環境因子」「個人因子」を見ると漏れが減る。

– 介護保険のケアマネジメントで使う「課題分析標準項目」（厚労省通知ベース）に沿うと、ケアプランへの反映がスムーズ。

例　生活機能（ADL/IADL）、認知・行動、コミュニケーション、疾病・医療、栄養・口腔・嚥下、排泄、入浴、移動・転倒、住環境、家族状況、経済・社会参加など。

具体的な作り方と記入例
A. 基本情報・緊急連絡シート（A4一枚）

– 氏名・生年月日・要介護度・主治医/診療科・かかりつけ薬局・担当ケアマネ・緊急連絡先（家族/キーパーソン/24h連絡先）
– 診断名・既往歴（心不全、脳梗塞、糖尿病、パーキンソン病、認知症など）
– アレルギー/過敏歴、感染症の有無（MRSA等）
– 直近の重大リスク（転倒/窒息/低血糖/誤薬/誤嚥/褥瘡/徘徊など）と回避ポイント
– 急変時の指示（かかりつけ医へ連絡→救急要請の可否、DNAR等の意思表示があればその連絡手順）
コツ　1分で読める量に。

救急医療情報キット（自治体配布の冷蔵庫保管キット）があれば併用。

B. 心身状態プロファイル（詳細）
– 疾患・治療状況　診断、治療中の内容、直近の入退院、悪化サイン（例　心不全なら体重増加・呼吸困難）
– バイタル・指標　体重・血圧・脈・SpO2・血糖（必要な人）、疼痛部位と強さ、浮腫、皮膚状態、褥瘡有無とステージ
– ADL/IADL　
– 食事・整容・更衣・移乗・移動・トイレ・入浴の自立度、必要介助量、具体的なコツ（右麻痺で右手保持不可、滑り止めマット必須等）
– 家事・買い物・金銭管理・服薬管理・交通利用の可否
– 認知・行動　記憶・見当識、理解力、BPSD（易怒、夜間せん妄、帰宅願望等）の有無と対応法（落ち着く声かけ、トリガー回避）
– 感覚機能　視力・聴力（補聴器の使用・電池）、嚥下（むせ、食形態、トロミ濃度）、失禁や便秘パターン
– リハ・活動性　歩行様式（杖/歩行器）、段差・階段の可否、転倒歴と状況、屋外移動の可否
– 住環境・福祉用具　段差、手すり、浴室の安全対策、ベッド・ポータブルトイレ、火器・ガス
– 家族/介護力　同居・別居、介護できる時間帯、限界/負担感、支援ネットワーク（近隣、民生委員等）
コツ　写真（浴室・玄関・ベッド周辺）や簡単な間取り図を添えると事業所が事前対策を立てやすい。

C. 服薬一覧（お薬手帳の写し＋自作リスト）
– 項目　薬剤名（一般名/製品名）、用量・用法、開始日、目的（降圧・痛み・睡眠等）、処方医療機関、残薬量、保管場所、貼付/点眼/吸入/軟膏も含む
– 追加必須　市販薬（漢方・湿布含む）・サプリ・健康食品、アレルギー/副作用歴（眠気、ふらつき、便秘、低血糖など）
– ハイリスク薬の注意　抗凝固薬（転倒時の出血リスク）、睡眠薬・抗不安薬（転倒・せん妄）、低血糖を起こしやすい糖尿病薬、抗コリン作用薬（排尿障害・便秘・認知悪化）
– 服薬支援方法　一包化、カレンダー、服薬アラーム、家族の見守り時間帯、飲み忘れ対策、粉砕/半割の可否
– 更新ルール　処方変更・残薬調整があれば即更新。

訪問看護・ヘルパーにも最新版を配布。

コツ　お薬手帳を必ず持参・提示。

残薬は袋ごと見せる。

サプリの記載漏れは医薬品相互作用の見落としにつながるので要注意。

D. 生活習慣・週間スケジュール
– 一日の流れ　起床・就寝、昼寝、食事時間と内容・食形態・水分量、排泄回数と時間帯、入浴・清拭の好み、服薬タイミング
– 嗜好・禁忌　好き嫌い、宗教/文化的配慮、アレルギー、アルコール/喫煙
– 活動・役割　趣味・生きがい（園芸・寺社参拝・囲碁等）、地域参加、家事の分担、外出の頻度と目的
– 安全上の注意　夜間徘徊傾向、火の不始末、鍵の管理、金融詐欺のリスク
– 週間サービス表　曜日ごとに訪問・通所・受診・家族支援の予定と連絡先を一覧化
コツ　ヘルパーが初回からリズムを崩さず介入できる情報が有効。

嫌がる介助（例　朝の入浴）や「してほしくないこと」も明記。

E. 希望・価値観・目標（本人の言葉を中心に）
– 望む暮らし　どこで・誰と・何を大切に暮らしたいか（例　「最期まで自宅で自分の布団で寝たい」）
– 具体目標（SMART化）　例「3か月以内に屋外で近所の公園まで杖で往復」「週2回は家族と夕食を一緒に」
– 優先順位・妥協点　清潔よりも痛み緩和優先など
– 受け入れ困難なこと　プライバシー、同性介助の希望、宗教的配慮
– 緊急時・療養方針（ACP）　急変時に誰へ連絡しどう判断するか、延命治療や看取りの意向、在宅看取り希望の有無
– 費用・制度の希望　自己負担の上限感、使いたいサービス/避けたいサービス
コツ　本人の発言を引用形式で残すと、サービス担当者会議で共有しやすい。

「家族の希望」と分けて記載。

共有の仕方（紙・デジタル・会議）

– セット化して配布
– 1枚サマリー（表）＋詳細プロファイル（裏）＋服薬一覧＋週間サービス表＋希望・目標（ACP）
– 初回は紙、以降は更新ごとに差し替え。

PDFでも可。

– 連絡・報告はSBARで
– S　夜間に2回転倒
– B　睡眠薬増量後、夕方からふらつき増加
– A　薬の影響と環境要因（トイレまでの動線暗い）
– R　主治医へ減量相談、夜間センサー導入、動線照明の設置
– サービス担当者会議
– 事前に資料送付。

本人・家族の希望を冒頭に確認し、各事業所の役割を合意。

議事録（第4表）の要点に反映。

– デジタル管理
– 家族用クラウド（アクセス権を限定）に最新版を保管。

ファイル名に日付を付す。

– 事業所ごとの共有ポリシー（メール不可など）を確認。

更新のタイミングと記録のコツ

– トリガー時　入退院、転倒・誤嚥、薬変更、急な体重増加/減少、BPSDの悪化、新規サービス追加・中止
– 定期　少なくとも月1回のモニタリングに合わせて見直し
– 記録は簡潔に客観＋具体（数字・回数・写真）。

「ふらつく」より「起立後30秒で体幹左右に揺れ、2m歩行でふらつき2回」など。

よくある抜け・失敗と防ぎ方

– サプリ・市販薬の未記載 → 服薬一覧を薬局と照合。

袋ごと見せる。

– 夜間や週末の連絡先不明 → 緊急連絡カードを冷蔵庫/玄関に掲示。

– 家族の希望だけが先行 → 本人の言葉を優先、意思決定支援を活用。

– 住環境情報の不足 → 写真・間取り・段差の高さなど具体値を添付。

– 更新遅れ → 変更が出た当日に「更新日付」を付けて再配布。

なぜ必要か（根拠）

– 介護保険のケアマネジメントは、本人の意向を尊重しつつ課題分析に基づきケアプランを作成することが求められる。

厚生労働省の居宅サービス計画に関するガイドラインや、介護支援専門員の実務研修テキストでは、課題分析標準項目に沿ったアセスメントと、サービス担当者会議による多職種連携を明示している。

本人の意向（第1表）と課題分析（標準項目）が具体的にそろっているほど、適切な目標設定・サービス選定が可能になる。

– ICFの枠組みは、機能障害だけでなく活動・参加・環境要因を含めた包括的評価を推奨しており、介護保険の自立支援・重度化防止の理念と整合する。

生活のしづらさの本質（環境と活動のミスマッチ）を特定でき、支援の的が絞れる。

– 服薬情報の統合は安全の根幹。

厚労省「高齢者の医薬品適正使用の指針」等は、ポリファーマシー対策、睡眠薬・抗不安薬・抗コリン薬などの有害事象（転倒、せん妄、便秘、認知悪化）リスクを示し、お薬手帳の活用、残薬確認、多職種連携を推奨している。

訪問系が同じリストを参照できると誤薬防止と早期対応が可能。

– ACP（人生会議）について、厚労省は本人の意思決定支援と事前の話し合いを推進。

急変時の対応方針や看取りの希望が明確だと、医療・介護・家族の判断が一致し、望まない救急搬送や延命を避け、納得のいくケアに繋がる。

– 情報共有は個人情報保護と守秘義務のもとで適正に行うことが法・指針で求められる。

事業所は秘密保持義務を負い、本人同意に基づく最小限かつ目的限定の取り扱いが原則。

– これらのガイドラインや法の趣旨に沿うことで、インシデント予防（転倒・誤嚥・誤薬）、入院の回避、QOLの維持向上、介護者負担軽減が科学的に裏づけられている。

すぐ使える簡易テンプレ（要約）

– 1枚サマリー
– 基本情報／緊急連絡先／診断名／重大リスク3つ／急変時の連絡順
– 服薬一覧
– 薬名・用法用量・目的・処方先・残薬・副作用歴／サプリ・市販薬
– 生活・週間表
– 起床～就寝の流れ／食形態・水分／排泄・入浴のタイミング／ヘルパー・通所・受診予定
– 心身状態詳細
– ADL/IADL自立度／認知・BPSD／嚥下・栄養／移動・転倒歴／住環境・用具／介護力
– 希望・目標・ACP
– 本人の言葉／短期・中期目標／拒否事項／費用・サービス優先順位／急変時対応

最後に
完璧な資料より「見ればすぐ動ける実用資料」を目指し、変更が出たらすぐ更新することが成功の鍵です。

本人の価値観を中心に、必要情報を簡潔に、しかし安全に関わる要点は具体的に。

ケアマネには全体像と希望を、各事業所には自分たちの実施に必要な安全情報と手順を渡す、という意識で仕分けてください。

参考（根拠となる公的情報の例）
– 厚生労働省　居宅サービス計画（ケアプラン）作成に関するガイドライン、介護支援専門員実務研修テキスト（ケアマネジメントプロセス、課題分析標準項目、多職種連携）
– 厚生労働省　高齢者の医薬品適正使用の指針（総論・各論）、ポリファーマシー対策関連資料、日本薬剤師会の「お薬手帳」活用推進資料
– 厚生労働省　人生会議（ACP）普及啓発、意思決定支援ガイドライン
– 世界保健機関（WHO）　ICF（国際生活機能分類）
– 個人情報保護法および介護事業所の個人情報取扱い指針（守秘義務・目的外利用禁止）

不明点があれば、現状のメモやお薬手帳の写真を元に、こちらでテンプレに落とし込みもお手伝いできます。

必要なら項目ごとのチェックリストを差し上げます。